神经病理高级癌症:因果管理

导 言

疼痛可波及75%高级癌症患者,估计30-40%癌症疼痛有神经病理元素(Roberto等人,2016年!Bennett等人案,2012年高端癌症患者可能经历神经病痛,结果有癌症本身、抗癌处理或共生条件(Bennett等人,2012年)。神经病理疼痛 — — 其生理学插文1描述 — — 被认为对身体和心理安康的危害大于感知性疼痛(Ulas等,2018年!Oosterling等人案,2016年)。可能影响情绪、睡眠、社会交互作用和独立性Esin和Yalcin,2014!Lema等2010年

管理这种疼痛对卫生专业人员来说可能是一个挑战,因为它可能对类阿片等传统止痛反应差,并常常需要辅助止痛药病人对ajivant解剖响应变量化,为个人提供解析的东西可能无法为另一个人提供福利如果药无法控制疼痛或副作用不可接受,则可能有必要考虑传统不用于止痛处理的干预程序。护士可能比多学科团队其他成员多接触病人,因此他们处于最优位置:

• 评估病人的痛苦及其对身体、心理和社会福祉的影响;
• 监控旨在减少疼痛强度的药效
• 提供解析并教育处理法
• 管理病人期望值;
• 帮助病人开发应对策略
• 确定卫生和社会护理同事何时输入会有所帮助,并适当参考

原因和流行病学

疼痛病理学有两种主要形式:感知神经病理学(Yoon and Oh,2018!Esin和Yalcin,2014年两者都可独立并存,或单疼痛可能同时有元素(混合疼痛)(表1)。本奈特等人(2012年)估计60%的癌症疼痛无感知性,神经病痛和混合疼痛各占20%表示40%的癌症疼痛含有神经病理元素同项研究估计癌症神经病痛可直接归结为:

• 癌症本身(64%);
• 抗癌症治疗(20%);
• 并存条件(10%)(表2)。

神经毒化疗病人神经病痛发生率可能高得多(Fallon,2013年)。

特殊代理使用、剂量和处理持续时间会影响与化疗有关的神经病痛可能还会产生累积效果,原有神经损伤患者风险更大(Farquar-Smitth,2011年)。视代理用法而定,化疗诱导神经病痛可能发生时间、日、周或月后使用后,并可能在化疗疗程完成很久后继续引起问题(Farquar-Smith,2011年)。神经病理化常影响四肢分片 — — 被称为“存储和手套分布式 ” 。

临床特征

神经病痛表达方式各异时间模式可能是:

• 常量;
• 间联式;
• 恒定后台疼痛断断续续重创
• 自发连发疼痛;
• 唯有调用时才会发生疼痛(Fallon,2013!Finnerup和Jensen,2015年)

神经病态疼痛常用词描述,例如buring、shooting、Tringing或电击类也可能有减敏感知或麻木描述论高指神经病痛,但非诊断性(Finnerup和Jensen,2015年)。感官异常区常伴有神经病痛(表3)。疼痛分布沿神经切片,但疼痛和感官异常可能超出神经预期分布范围(Gilron等人,2006年)。促痛刺激消除后也可能持久化

评估

神经病痛可大大降低情绪并干扰工作或参加社交和休闲活动的能力,其影响无法单凭疼痛的严重程度来衡量。护士完全能帮助评估疼痛对病人的多维作用疼痛评估需要全面性,对个体疼痛分别检查,以最佳和最坏方式检查记录对象描述疼痛及其作用的词值

评估应包括:

• 描述疼痛类型(烧伤、射击、抓取、电工等);
• 痛苦严重程度,用词(例如轻度、中度、重度)、数值或视觉模拟尺度
• 时间特征(例如常时间常背景疼痛加增);
• 疼痛位置(使用体形图帮助记录位置分布);
• 解压因子
• 然或自发调用
• 痛苦历史(例如,它存在多久了,随时间变化);
• 当前和以往干预效果,包括使用解算法
• 疼痛对睡眠的影响;
• 基础疾病过程和余发性
• 心理冲击(包括疼痛对病人意味着什么);
• 社会影响

评估还需要神经学检验,包括对触摸、插针、振荡和热响应,并配有失功能绘图区(Gilron等人,2015年!Connolly等,2012年Jones and Backonja(2013)和Eccelietal(2016年)提供一系列评估工具的有用概述,帮助识别神经病痛和神经病痛其中包括神经病理症状和信号利兹评估(LANSS)、神经病理痛苦问卷调查、Douleur神经病理4 (DN4)、ID痛苦和标准痛苦评价

都想识别常见特征表示神经病痛(例如,`buring','pinss and针头','电击'),尽管每种特征的潜在信号范围不尽相同。某些工具设计自管理其他人由卫生专业人员完成物理评估包含在一些工具中-例如LANSS、DN4、StEP-以确定感知像Actomnia、超位或disa表3归纳感知异常

Neuropathic疼痛尺度供诊断神经病症患者使用(Jones和Backonja,2013年),并可用于监控治疗响应症状严重程度评分0-10
监测对干预响应时,评估必须持续进行调查的适当性(如验血和放射性成像)取决于单个病人的情况以及调查可指导管理的程度

管理

神经病痛波及多维管理需要个性化并通过多科团队方法实现最佳实现(Gilron等人,2015年)。护士可以帮助向病人充分解释治疗方法,提供提出顾虑的机会和回答问题时间它可以减少病人的不确定感并促进与治疗相协调

心理行为干预还帮助病人优化自身应对策略(Cassileth and Keefe,2010年)。其中包括提供:

• 病人教育心理因素(思想、情感、行为)如何影响和受疼痛影响
• 疼痛裁剪技巧培训即认知化(如图像和分心策略)或行为化(如活动节奏松动)。

疼痛感知异常可能损害病人每日活动能力或以其他方式降低独立性(Oosterling等人,2016年)。下肢受疼痛或异常感波 下降风险增加病人工作能力下降或亲属因护理职责而难找工作时,也可能有经济问题。

护士可率先识别此类问题,酌情促进转介理疗师、职业理疗师、社会工作者和福利顾问辅助疗法,如按摩、针孔或横切电神经刺激(TENS)可能对某些病人有帮助,尽管证明整体利益的证据并未得到充分证实(Esin和Yalcin,2014年!法隆2013Pitler和Ernst,2008年

处理神经病痛的深因,但往往无法实现 — — 与高级癌症相关的疼痛可能需要多表征法。

药理处理

药理学方法是管理癌症患者神经病痛的支柱,尽管有挑战性。其中包括:

• 算术响应变量;
• 减少疼痛往往是局部性;
• 神经病理疼痛常与其他疼痛并发或疼痛有感知元件;
• 常需要组合理疗,结果产生多药配方和添加毒性风险(Esin和Yalcin,2014!法隆2013Finnerup和Jensen,2015年)

药理疗程可能复杂,可能需要专家疼痛或姑息护理团队输入以监督管理数种用于管理神经病癌症疼痛的药开发为其他指针(例如抑郁症和癫痫症),这些药处理神经病痛的好处在非刺激性条件中确定(例如后遗传神经元和糖尿病外围神经病理)(Gilron等人,2015年)。常被称为'adjivant解剖',尽管选取疼痛失常越来越多地被视为主解剖(Twycross et al,2017!Lussier和Portenoy,2015年)一线辅助程序表4概述

为了最小化副作用风险,应逐步引入辅助止痛药,并逐步增加,同时密切监测其效果(Lussier和Portenoy,2015年)。需要数周治疗才能发现止痛效果需要谨慎向病人解释 帮助促进一致性国家保健英才学院(2018年)建议选择辅助程序时考虑下列因素:

• 对比和潜在不良效应;
• 与其他药方交互作用
• 可能从特定治疗中受益的重症条件(例如,低压者可能从抗抑郁药中受益);
• 病人偏好

没有什么证据表明疼痛描述应引导选择ajivant,例如抗震动射击疼痛或抗抑郁烧痛(Finnerup和Jensen,2015年)。由不同机制作用的Adjivant药片可合并使用,单ajivant解脱不足时使用(Twycross等,2017年)。组合理疗常需管理神经病痛,但证据不足推荐特定组合或剂量比(Chaparro等人,2012年)。

类阿片不被视为神经病痛第一线代理物,该物或与非刺激性条件相关联或纯处理相关联,但类阿片直接由癌症引起的神经病痛第一线代理物(Twycross等,2017年!Connolly等,2012年原因如下:

• 患癌症者非孤立存在者,神经病痛可能与另一种高类阿片响应性疼痛并存;
• 与ajivant相比,一些病人将实现更好的止痛效果或减少类阿片副作用(Fallon,2013年)。

除非疼痛有可能响应特定副作用,类阿片疗法应在引入辅助止痛药前最优化降低添加毒性风险-当两种或多种药有相似副作用时,如果这些药加在一起,副作用可能会变得更加严重(Lussier和Portenoy,2015年)。并用类阿片和ajevant可提供比单用药大剂量更有效解脱,但需要监控病人不良效果迹象(Esin和Yalcin,2014年!Connolly等,2012年

抗抑郁药

抗抑郁药的止痛效果独立于抗抑郁药效果(Gilron等人,2015年法隆2013Lussier和Portenoy2010年,因此实现算术效果所需剂量往往低于实现抗压效果所需剂量(Finnerup和Jensen,2015年)。imitiline(三环抗抑郁物)和dluxetine(选用serotonin新药复用抑制器)被视为神经病痛第一线处理法(NICE,2018年)。用于治疗神经病痛的其他抗抑郁药,但支持性不强,包括impromeine、Nortrippyline和venlafaxine

抗抑郁药可能是神经性疼痛病人首选辅助药,这些病人也患有抑郁症。

抗抽搐

越发理解超易解析机制在神经病痛生理学中的重要性,促进使用抗震药 — — 特别是胶片类 — — 管理它(Esin和Yalcin,2010年)。Gabapentin和pregabalin都被视为神经性疼痛第一线处理方法(NICE,2018年)。Pregabalin有解析效果,可使它成为神经病痛和焦虑患者首选药(Finnerup和Jensen,2015年)。

用于管理神经病痛的其他抗震剂包括变压器、lamotrigine和livetracetam,但支持性证据比gaptinoid少carmazepine被视为三联神经元处理方法,但缺乏神经病癌症疼痛使用证据,其副作用抑制高级癌症患者使用该方法(Fallon,2013年!Gilron等人,2006年

具体情况下或当神经病癌症疼痛与抗抑郁药和抗分裂药并发时,可在专家疼痛或姑息护理队的指导下考虑下列药法:

• N-Met-D分片受试器阻塞器(例如氯胺酮);
• Alpha-2Adregtic求效器(例如colinidine);
• Cortcosteroids公司(例如,疼痛次于神经根压缩或脊髓压缩);
• 专题准备(例如,卡萨素奶油,lidocaine5%药用石膏,当疼痛定位为相对小面积时)。

干预程序

可能需要为药理处理后神经病痛仍然严重的病人考虑干预程序(Box2)。成像技术和设备设计的进步提高了那些可用于管理神经病痛者的范围和安全度,而神经病痛不响应药理学方法(Bhaskar,2012年)。

干预程序有使用的具体标志,应参照病人个人情况仔细考虑。并非所有地方都可用,因此病人可能不得不旅行求治,有些人可能需要专家培训。由前手动、放射治疗或肿瘤本身引起的病人解剖变化也可能需要技术改变或使潜在有用干预不适当

干预只考虑对药理方法没有适当响应的疼痛,但如果诊断为病人疾病过晚,病人可能无法充分获益或体弱无法获取如果干预成功解压疼痛,可能需要减少(或可能停用)止痛以避免意外副作用

结论

高级癌症患者神经病痛可能由癌症本身、抗癌症处理或并发状态并发并发并发管理神经病癌症常需要使用传统止痛药Adjivant解析器通常逐步引入以最小化不良效应风险可能需要数周时间实现期望效果,减轻疼痛可能只是局部性,因此重要的是保持治疗目标现实化并相应管理病人期望值药方不能提供止痛药解毒时,可能需要考虑干预程序

神经病态癌症对病人的影响多维性,因此最能用多科方法实现。护士完全能评估疼痛的严重程度及其对病人生活质量的影响,监督对治疗的反应并确保病人得到正确的支持

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