痴呆7:为痴呆者提供缓冲和临终护理

导 言

全球人口老化和人寿命延长(世界卫生组织2022年)。然而,随着这些额外年份的增加,一般疾病和残疾增加(Rechel等人,2020年)。老年人高残疾率是由于疾病、伤害和慢性病生命周期累积健康风险所致(UNnational,nd)。

英国人口老化和发病增加受数项因素驱动,如预期寿命提高,原因是传染病幼年死亡人数下降,管理其他条件改善,如传染病心血管疾病国家统计局,2018年

上头某些癌症的治疗率和存活率也在提高更多的人活到老年这使得更多人长寿开发与老年相关条件,特别是神经退化性疾病,如痴呆症(Sampson and Harrison Dening,2020年)。

与痴呆症并发

痴呆症传统上不被视为`终结'或'限生'综合症,但报告的平均生存时间为4.5年(Xie等人,2008年)和Rait等人(2010年)发现诊断痴呆的中值生存时间为3.5年数据基于平均寿命, 生存时间将在很大程度上取决于诊断痴呆的阶段一些人,尤其是那些年青痴呆症患者,在获取诊断方面可能经历明显的延迟,因此从诊断到死亡的时间会缩短(Loi等人,2022年)。

Xie等人(2008年)在纵向群研究中还得出结论说,每3人中就有1人(约30%)65岁将随痴呆死或从痴呆死

算上处于老年痴呆症高级阶段的人-按功能评估工具定义(Reisberg,1988年)分数+7c/box1-中位生存时间为1.3年由此可见,高痴呆者的预期寿命类似于完全认知终端疾病,如转移式乳腺癌(Mitchell等人,2009年)。

高级痴呆症患者将经历一系列症状,类似于癌症终端阶段发现的症状,例如:

• 痛苦;
• yspnoea;
• 压力痛;
• 终端扰动;
• 进食问题

这些都是非常常见的 生命终结接近然而,在痴呆症患者中,由于一个人停止痴呆症并开始与痴呆症一起死时缺乏识别感,评估和管理往往差(Sampson and Harrison Dening,2020年)。

识别有痴呆症者临死

识别有痴呆症者何时结束生命可能具有挑战性多位研究者试图识别预测指标和工具,指导护士和其他临床医生何时对人护理采取缓冲方法常感觉这类工具比较可靠识别痴呆者低死风险比高死风险者(Sampson and Harrison Dening,2020!vandersteen2010年

Van der Steen(2010)建议临床判断、与家属和照料者讨论并抓住契机重新评估或转移管理目标姑息疗养交替发病(如肺炎或尿道感染)或转院可能是比较实用和可靠的方法

关键是要考虑人死与痴呆或从痴呆一些人可能只有痴呆症而非其他条件,但有些人可能有多重条件和他们的痴呆症-例如:癌症或心衰竭可能是下降和随后死亡的主要原因(Sampson and Harrison Dening,2020年)。这些不同的假想 — — 与痴呆死或死 — — 并不容易识别何时宜采取缓冲式护理方法并改变目标

缓冲护理痴呆

WHO(2020年)定义姑息护理为“提高病人(成人和儿童)及其家庭生活质量的方法,他们面临威胁生命的疾病问题。通过及早识别、正确评估并处理疼痛和其他问题,无论是物理、社会心理或精神问题,预防并减轻痛苦。”

欧洲缓冲护理协会发布共识声明,定义为诊断痴呆者提供缓冲护理的原则(van derSteen等人,2014年)。范德士泰和同事领导EAPC工作队与痴呆症和姑息护理领域专家达成德尔斐共识,为老年痴呆症制定一套最优姑息护理建议所产生建议在以下方面很有价值:

• 指导临床医生支持有痴呆症者缓冲护理需求
• 考量如何最佳满足他们的需要 都从别的角度常见性和他们的痴呆症提高

Van derSteen共识研究的一部分内容是开发数字支持临床医生考虑通过干预改变护理目标

• 延长生命
• 维护函数;
• 最大化舒适度(Fig 1)(van derSteen等人,2014年)。

姑息护理的核心前提是维护生活质量,包括死亡质量和良好死亡概念(Read和MacBride-Stewart,2018年),但这往往仍然缺乏对痴呆症患者的护理(Sampson和Harrison Dening,2020年)-许多人最后数日或甚至死入急医院护理(Sleeman等人,2014年)。

医院收治和痴呆

入院急症常对痴呆者有害,导致他们及其家庭护理者和支持者高度痛苦,因此避免不必要的入院优先处理问题(Sleeman等人,2014年)。bob体育app 下载sleeman等人(2014年)在英格兰的基于人口的研究中将OOS死亡率数据与区域变量连接起来,发现大多数人死在护理院或急症医院内,死在自家或临终院的人少之又少。尽管政策驱动避免为这部分人住院(Sampson等人,2011年)。

Shepherd等人(2019年)进行了系统审查,以理解痴呆症患者住院率确定这些与没有痴呆症者有否不同并识别社会-人口和临床预测器发现患痴呆症者住院的风险比无痴呆者高1.5倍研究组还发现,风险最高者为痴呆症患者,他们年长并有身体腐烂症。

医院入院作用

医院收治有痴呆症者既混淆又痛苦急性医院病房和省充裕时非常忙和吵闹,对认知缺陷者来说不是一个理想环境(Adridge and Harrison Dening,2022)。与无痴呆症或认知缺陷者相比,患痴呆症住院者患前因疾病的风险更高(框2定义)并经历其他不利影响其中包括:

• 聚合药房;
• dirium;
• 功能下降;
• 与下降有关的伤害;
• 医院获取感染
• 死亡率;
• 更长住院时间;
• 生活质量下降(Afonso-Argilés等,2020年)。

也有证据表明,需要急救医院入院的急性物理疾病,如肺炎或尿道感染,可能显示晚期痴呆症患者接近寿命结束(Sampson and Harrison Dening,2020年)。

桑普森和同事开展了面向群研究,重点是大城急症综合医院中70岁者非计划医疗入院问题(n=616)。发现有痴呆症者生存时间的一半没有痴呆症者(Sampson等人,2013年)。研究暗示,高痴呆症患者因循环条件而入院,这可能受益于范德士丁(2010年)概述的缓冲法和保健目标转移

并缺乏证据表明许多主动医疗干预-例如人工水化和营养-(Davies等2021或医院入院-Sampson等,2009年)-延长或提高高级痴呆症患者的生活质量(van derSteen,2010年)。越来越多的研究和临床兴趣理解缓冲方法如何有利,不仅有利于弱智老年痴呆症患者,而且可能适中阶段,特别是当其他严重或限生条件并存时(Livingston等人,2017年)。

审核护理目标

检视关照晚期痴呆者目标时, 需要权衡考虑治疗的成本和收益上文已经讨论过,很难预测一个人因痴呆而死,但有迹象显示一个人何时被认为处于最后阶段(Box1阶段7)。Thomasetals(2016年)金标准框架主动识别指南咨询护士和临床医生自问疑难题 : “对于高病或累进限生条件的病人,如果病人下一年、月、周、日死亡,你会感到惊讶吗?”

预测工具指数有限证据库(vanderSteen,2010年),

• 确定个体患者护理目标时牢记;
• 便利与家人及时沟通和理解重病(Secunda等,2020年)。

然而,有些信号和症状可能需要进一步审议,而不只是确定计量分数处于老年痴呆症高级阶段的人可能有有限或无言语,但他们仍可自发噪声,在护理干预期间或外可能表示困苦、疼痛或不适患有痴呆症者疼痛的其他可能症状可能包括:

• 面部严酷;
• 赋能器
• 静态化(Abbey等人,2004年)。

评估并管理高级痴呆症疼痛

BOB体育APP众所共知的痛苦和痴呆Corbett和同事(2014年)在审查中称,过去20年来我们取得了长足成绩。反之,Bullock和同事(2019年)在审查中得出结论,仍然缺少高质量研究探索疼痛评估与治疗痴呆症

一些护士和临床医生可能认为痴呆症患者不感到疼痛多研究发现,痴呆症患者继续感到疼痛,但可能难以理解他们的感受并描述和定位疼痛(Achterberg等人,2013年)。可能无法记起他们遭受的痛苦,因此可能无法报告(Achterberg等人,2013年)。有限证据表明,痴呆症患者经历的痛苦比其他人少(Closs等人,2016年)。取而代之的是,他们不太可能报告自己的疼痛(Zwakhalen等人,2009年),因为随着痴呆症的发展,他们经历认知缺陷高级痴呆症患者的疼痛-特别是有表达式和/或接受式aphasia-可能需要使用适当的行为疼痛评估工具评估,例如:

• Abbey痛苦尺度(Abbey等,2004年);
• 高级痴呆症评估(Achterberg等,2013年)。

未检测和管理不足的疼痛会明显影响生活质量并增加痴呆症患者的发病率(Sampson和Harrison Dening,2021年)。

疼痛检测或疑似发生后,必须对其进行有效管理。管理痴呆症者的痛苦往往需要多维方法并可能包括:

• 非药理学方法-这些方法常用得不足,但有极大价值,特别是当与Aalgesia并用时。考虑使用热或冷、音乐理疗、芳香理疗和按摩以及治疗触摸(DeVries,2014年)。其中一些可合并使用-例如音乐理疗和按摩
• 药理学方法-Analgesic Ladder(Anekar等人,2023年)为控制姑息护理疼痛提供了三大框架(Box 3),但也可用于管理痴呆症患者疼痛(Sampson and Harrison Dening,2020年)。

家庭经历人痴呆接近寿命结束

家庭护理者向痴呆者提供大部分护理和支助(Wimo等人,2018年)。bob体育app 下载此类护理多种多样,可包括24小时监督并提供基本生理需求,如果痴呆症患者住在自己的家里,或提供情感和经济上支持,如果他们住在护理院里。

爱心可是一种正面经验并导致增强与痴呆者的关系或实现感(Li和Loke,2013年)衰竭者临终方法还可能导致高度护理者重负、抑郁症和焦虑症(Mo等人,2021年!Moore等人案,2017年)。受痴呆症影响的整个家庭群组都离不开对临死者护理的良好管理,对亲属支持至关紧要

结论

诊断患有痴呆症者可随此或因之死亡确定痴呆症人何时死亡并不容易,但有一些预测工具或指数可指导护士和临床医生但这些资源并非百分百精确, 多为指针显示人死时而非死时。

患痴呆症者往往会有复杂的身心健康需求,需要无可挑剔的评估,不仅需要体征评估,而且还需要精神和情感需求评估。患有痴呆症者家庭护理者也可能需要支持,因为他们所关照的人接近寿命结束